Λιθίαση ουροποιητικού

Η λιθίαση ουροποιητικού περιλαμβάνει τη συσσώρευση λίθων στο ουροποιητικό σύστημα. Οι λίθοι του ουροποιητικού συστήματος είναι συσσωματώματα κρυσταλλικών συγκριμμάτων. Η φυσική αλληλουχία σχηματισμού τους ξεκινά από την δημιουργία μικροσκοπικών κρυστάλλων, οι οποίοι αναπτύσσονται και συναθροίζονται, σχηματίζοντας τελικά το λίθο. Η σύστασή τους μπορεί να περιλαμβάνει ποικιλία χημικών ουσιών. Ο συχνότερος τύπος που παρουσιάζει η λιθίαση ουροποιητικού αποτελείται από ασβέστιο σε συνδυασμό με οξαλικά ή φωσφορικά άλατα.

Άλλοι τύποι αποτελούνται από ουρικό οξύ – η ουσία που προκαλεί την ουρική αρθρίτιδα. Λιγότερο συχνός τύπος αποτελεί ο φλεγμονώδης λίθος, που οφείλεται σε λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος και ονομάζεται στρουβίτης. Σπάνια μορφή λίθου είναι οι λίθοι κυστίνης που οφείλονται σε μεταβολική ανωμαλία.
Λίθοι μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε μέρος του ουροποιητικού συστήματος, οπότε ανάλογα με την εντόπιση, γίνεται λόγος για λιθίαση νεφρών, ουρητήρων, ουροδόχου κύστης και τέλος λιθίαση της ουρήθρας.

Αιτιολογία

Η λιθίαση ουροποιητικού οφείλεται σε διακοπή της ισορροπίας στην οποία οι νεφροί αφενός συγκεντρώνουν (κατακρατούν) νερό και αφετέρου αποβάλλουν ουσίες που έχουν μικρή διαλυτότητα (δηλαδή δεν διαλύονται εύκολα). Αυτές οι δύο αντίθετες ενέργειες πρέπει φυσιολογικά να εξισορροπούνται.

Η διαταραχή της ισορροπίας και συνεπώς η δημιουργία λίθων, σχετίζεται με την δίαιτα, τις κλιματολογικές συνθήκες, την κληρονομικότητα και την φυσική δραστηριότητα του ατόμου. Τα ούρα περιέχουν ουσίες (παράγοντες) που έχουν ανασταλτική δράση στην δημιουργία λίθων, επιτρέποντας έτσι στα ούρα την ύπαρξη ουσιών όπως π.χ του ασβεστίου, χωρίς να δημιουργείται λιθίαση ουροποιητικού. Για λόγους που δεν είναι απολύτως κατανοητοί, σε μερικούς ανθρώπους αυτοί οι προστατευτικοί – ανασταλτικοί παράγοντες δεν λειτουργούν ορθά, με συνέπεια να έχουν αυξημένες πιθανότητες για λιθίαση όταν τα ούρα είναι υπερκορεσμένα (δηλαδή περιέχουν περισσότερη ποσότητα χημικών ουσιών από αυτή που μπορούν να διαλύσουν). Αποτέλεσμα του υπερκορεσμού των ούρων είναι η δημιουργία κρυστάλλων οι οποίοι, στην συνέχεια, αναπτύσσονται και συναθροίζονται με τελική κατάληξη την δημιουργία λίθων.

Συμπτώματα

Το συχνότερο σύμπτωμα που παρουσιάζει η λιθίαση ουροποιητικού είναι ο κωλικός που βιώνεται ως οξύς, ανυπόφορος πόνος. Η έναρξη του πόνου, συνήθως, οφείλεται στην μετακίνηση του λίθου, που προκαλεί ερεθισμό ή απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος.

Ο ασθενής νιώθει ένα οξύ κωλικοειδές άλγος στην οσφύ (πίσω και πλάγια στην περιοχή του νεφρού) ή στο κατώτερο τμήμα της κοιλιάς που μπορεί να αντανακλά στον σύστοιχο όρχι ή στο έξω χείλος του αιδοίου. Μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και τάση για έμετο, ενώ στα ούρα μπορεί να εμφανιστεί αίμα (αιματουρία).

Αν η παραπάνω συμπτωματολογία που προκαλεί η λιθίαση ουροποιητικού συνοδεύεται και από πυρετό με ρίγος, τότε συνυπάρχει λοίμωξη του ουροποιητικού, κατάσταση που χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης.

Διάγνωση

Η απλή ακτινογραφία ΝΟΚ (νεφρών-ουρητήρων-κύστης) αποτελεί συνήθως την πρώτη εξέταση σε συνδυασμό με το υπερηχογράφημα.

Η ενδοφλέβιος πυελογραφία αποτελεί αξιόπιστη διαγνωστική εξέταση, αλλά η αξονική τομογραφία μας δίνει ταυτόχρονα απεικόνιση του ουροποιητικού και των άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων, ενώ παράλληλα μας δίνει και πληροφορίες για τη θέση και το μέγεθος του λίθου.

Θεραπεία

Α) Αντιμετώπιση του πόνου
Η αντιμετώπιση του οξέως πόνου περιλαμβάνει την χορήγηση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Ιδιαίτερη προσοχή να δοθεί στην κατανάλωση υγρών, καθώς η υπερβολική ενυδάτωση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη διούρηση με συνέπεια συχνές υποτροπές του κωλικού. Επί εμμονής των συμπτωμάτων ή επί εμφανίσεως πυρετού απαραίτητη κρίνεται η αναζήτηση επείγουσας ιατρικής φροντίδας.

Β) Συντηρητική θεραπεία (αναμονή αυτόματης αποβολής)
Όλοι οι λίθοι δεν προκαλούν πόνο και ορισμένοι από αυτούς ανακαλύπτονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο (π.χ υπερηχοτομογράφημα), που γίνεται για άλλη αιτία. Η απόφαση για το είδος της θεραπείας, συντηρητική ή όχι, εξαρτάται από την σύσταση, το μέγεθος και από την θέση που εντοπίζεται ο λίθος. Αξίζει να σημειώσουμε ότι, οι πιθανότητες αυτόματης αποβολής σε λίθους μεγέθους <5 χιλ. είναι 80-90%, σε μέγεθος >5χιλ. το ποσοστό είναι 40-50%, ενώ >10χιλ. έχουν ελάχιστες πιθανότητες. Βέβαια δεν είναι δυνατό να γνωρίζουμε πόσο χρονικό χρονικό διάστημα χρειάζεται για την αυτόματη αποβολή, ωστόσο το χρονικό όριο των 4 εβδομάδων θεωρείται ένας λογικός χρόνος αναμονής, αφού ο νεφρός δεν κινδυνεύει στο διάστημα αυτό. Μελέτες δείχνουν, ότι η χορήγηση φαρμάκων που προκαλούν χάλαση του μυϊκού τοιχώματος του ουρητήρα, μπορεί να διευκολύνουν την αποβολή των λίθων. Τέτοια ουσία είναι η ταμσουλοσίνη, η οποία λαμβανόμενη σε χάπι ημερησίως αυξάνει τις πιθανότητες αυτόματης αποβολής σε μικρότερο χρονικό διάστημα.

Αν επιλεγεί η συντηρητική θεραπεία για την αντιμετώπιση της λιθίασης θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι:

• Η αποβολή του λίθου μέσω της ουρήθρας σπανίως είναι επώδυνη και οι περισσότεροι ασθενείς δεν θα το αντιληφθούν. Αυτό οφείλεται στο ότι η ουρήθρα (το σωληνάκι που αποχετεύει τα ούρα της κύστης) έχει μεγαλύτερη διάμετρο από αυτή του ουρητήρα (το σωληνάκι που μεταφέρει τα ούρα από το νεφρό στην κύστη) από όπου ο λίθος μεταφέρθηκε και κατέληξε από τον νεφρό στην κύστη. Αφού λοιπόν ο λίθος έφτασε στην κύστη, το πιθανότερο είναι να αποβληθεί με την ούρηση χωρίς να το συνειδητοποιήσετε.
• Η ύφεση του κωλικού δεν συνεπάγεται και το ότι ο λίθος δεν υπάρχει πλέον. Απόφραξη εξαιτίας λιθίασης είναι δυνατόν να εγκατασταθεί ανώδυνα και χωρίς κανένα σύμπτωμα η οποία αν δεν αναγνωριστεί εγκαίρως θα οδηγήσει σε βαθμιαία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας του αποφραγμένου νεφρού. Κρίνεται λοιπόν απαραίτητη η παρακολούθηση με απεικονιστικό έλεγχο για να διαπιστωθεί η αποβολή του λίθου.
• Εμμένων κωλικός, αδυναμία αυτόματης αποβολής του λίθου μετά από 4 εβδομάδες, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, μονήρης νεφρός ή λοίμωξη, αποτελούν ενδείξεις επεμβατικής θεραπείας της λιθίασης και η οποία ανάλογα με το μέγεθος, την σύσταση και την εντόπιση του λίθου περιλαμβάνει:

Γ) Επεμβατική θεραπεία

1) Εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL)

Στηρίζεται σε ηχητικά κύματα κρούσης που παράγονται, εκτός του σώματος, από συγκεκριμένη πηγή ενέργειας και προκαλούν θραύση του λίθου σε μικρότερα κομμάτια, τα οποία αποβάλλονται με την ούρηση. Η αποτελεσματικότητά της ποικίλει ανάλογα με το μέγεθος, την σύσταση και την εντόπιση του λίθου μέσα στο ουροποιητικό σύστημα.

2) Ενδοσωματική λιθοτριψία:

Νεφρο – ουρητηροσκόπηση: Η νεφρο – ουρητηροσκόπηση είναι η ενδοσκοπική μέθοδος ενδοουρολογίας, κατά την οποία ειδικά τηλεσκοπικά όργανα, που ονομάζονται ουρητηροσκόπια, εισάγονται μέσω της ουρήθρας και προωθούνται υπό άμεση όραση στον ουρητήρα ή στον νεφρό (ημιάκαμπτα ή εύκαμπτα ουρητηροσκόπια) και χρησιμοποιώντας κάποια πηγή ενέργειας π.χ.Laser, επιτυγχάνεται ο κατακερματισμός του λίθου. Ωστόσο, μεγάλοι σε μέγεθος λίθοι του νεφρού είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν με αυτόν τον τρόπο.

3) Διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Για λίθους νεφρού οι οποίοι λόγω μεγέθους (>2εκ) ή λόγω σύστασης (πολύ σκληροί), δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με εξωσωματική λιθοτριψία, ένα τηλεσκοπικό όργανο, που ονομάζεται νεφροσκόπιο, μπορεί να εισαχθεί κατόπιν διαδερμικής παρακέντησης (δια του δέρματος μικρή τομή) κατευθείαν στο νεφρό, στην περιοχή της οσφύος. Έτσι με την χρήση κάποιας πηγής λιθοτριψίας (βαλλιστικός ή υπερηχογραφικός λιθοτρίπτης) επιτυγχάνεται ο κατακερματισμός και η αφαίρεση όλων των λιθιασικών συγκριμμάτων.

4) Ανοιχτή –λαπαροσκοπική επέμβαση
Η ανάγκη ανοιχτής ή λαπαροσκοπικής επέμβασης για αφαίρεση λίθων του ουροποιητικού έχει περιοριστεί σημαντικά λόγων των εξαιρετικών αποτελεσμάτων και πλεονεκτημάτων που προσφέρει η ενδοσωματική λιθοτριψία.

Δ) Χημολυτική αποσύνθεση λίθων ουρικού οξέος
Οι λίθοι που δημιουργούνται λόγω αυξημένων επιπέδων ουρικού οξέος, είναι ακτινοδιαπερατοί, δηλαδή, δεν φαίνονται στην απλή ακτινογραφία. Το ουρικό οξύ είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού πρωτεΐνών, που ονομάζονται πουρίνες και οι οποίες απεκκρίνονται στα ούρα. Συχνή πάθηση στην οποία παρατηρείται αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος είναι η ουρική αρθρίτιδα. Η αυξημένη απέκκριση ουρικού σε συνδυασμό με την οξινοποίηση των ούρων ευνοεί την δημιουργία λίθων ουρικού οξέος. Ωστόσο, υπάρχει δυνατότητα διάλυσης αυτών των λίθων χρησιμοποιώντας τους παρακάτω φαρμακευτικούς – χημολυτικούς τρόπους:

• Αλκαλοποίηση των ούρων (κάνοντας τα ούρα λιγότερο όξινα) με κιτρικό κάλιο, επιτρέποντας έτσι μεγαλύτερες ποσότητες ουρικού οξέος να διαλυθούν στα ούρα. Η αλκαλοποίηση των ούρων μπορεί να ελέγχεται καθημερινά με ειδικές ταινίες εμβαπτίσεως (stick ούρων) έτσι ώστε η δοσολογία του κιτρικού καλίου να προσαρμόζεται αναλόγως
• Ελάττωση παραγωγής ουρικού οξέος με την χορήγηση αλλοπουρινόλης. Ταυτόχρονα η μείωση του σωματικού βάρους, η ελαχιστοποίηση κατανάλωσης αλκοοόλ και η κατάλληλη δίαιτα (φτωχή σε πουρίνες) θα ελαττώσουν περαιτέρω τα επίπεδα ουρικού οξέος.
• Αύξηση πρόσληψης υγρών (όχι αλκοόλ), ώστε να αυξηθεί η διαλυτότητα του ουρικού οξέος των ούρων

Πως μπορώ να προλάβω την μελλοντική δημιουργία λίθων;

Ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενη λιθίαση πρέπει να υποβάλλονται σε βασικό μεταβολικό έλεγχο, που περιλαμβάνει βιοχημικό έλεγχο ούρων και αίματος, καθώς και ανάλυση του λίθου (αν είναι εφικτό). Στους περισσότερους δεν θα ανιχνευτεί κάποια μεταβολική ανωμαλία και περίπου στους μισούς από αυτούς δεν θα αναπτυχθεί άλλος λίθος στο εγγύς μέλλον. Για το λόγο αυτό, δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία ή περαιτέρω διαγνωστική εξέταση που πρέπει να συσταθεί, παρά μόνο να δοθούν βασικές οδηγίες, ώστε να ελαττωθεί η πιθανότητα επανεμφάνισης της λιθίασης:

1. Επαρκής ενυδάτωση. Οι λίθοι, όπως αναφέραμε, δημιουργούνται σε περιβάλλον κορεσμένων (πυκνών) ούρων. Είναι λοιπόν σημαντικό, η πρόσληψη ύδατος να είναι τέτοια, ώστε η χροιά των ούρων να είναι σχεδόν διαυγής, πράγμα που σημαίνει περίπου λήψη 6-8 ποτήρια ύδατος την ημέρα ή τόσο ώστε να ουρούμε περίπου 2-3 λίτρα ημερησίως. Συνηθίστε να έχετε μαζί σας ένα μπουκαλάκι νερό, ώστε να αποφεύγετε μεγάλα χρονικά διαστήματα χωρίς λήψη υγρών.
2. Διατηρήστε μια ισορροπημένη διατροφή και αποφύγετε τροφές με υψηλή περιεκτικότητα ασβεστίου ή οξαλικών, ενώ ελαττώστε και την πρόσληψη αλατιού.
3. Αυξήστε την πρόσληψη των φυτικών ινών, καθώς υπάρχουν ενδείξεις ότι ελαττώνουν την απορρόφηση λιθογόνων ουσιών.

Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση παρά τις προφυλακτικές οδηγίες, θα πρέπει να ακολουθήσει ενδελεχής μεταβολικός έλεγχος και λήψη φαρμακευτικής αγωγής για την ελάττωση της συγκέντρωσης των λιθογόνων παραγόντων στα ούρα.